鼻咽癌的诊断

　　鼻咽癌的解剖部位与周围正常器官相邻甚为密切，还有易向周边正常组织侵犯或藉颅底骨孔道侵入颅内的生物学行为。由此肿瘤侵犯不同解剖部位，产生不同的症状和体征，易造成误诊其他部位疾病。下列疾病值得鉴别。

　　4.1　鼻咽结核

　　鼻咽结核少见，但临床亦有报道。本病发生在男性中青年以上年龄。以颈淋巴结肿大为主要临床表现。鼻咽顶壁以结节或增生多见，与鼻咽癌难以肉眼区别。鼻咽CT检查能见到鼻咽顶壁或顶后壁软组织增厚，但无法确定其性质。只有病理活检才能确诊。光镜下见类上皮细胞和少数郎罕氏细胞，一般不见干酪样坏死。作者曾见到 3 例鼻咽结核和癌同时存在。据钟会墀报道 41 例鼻咽结核做血清VCA-IgA检测，仅1例阳性(1∶160)，而鼻咽癌阳性率高达95%。故血清VCA-IgA检测可帮助区别鼻咽结核和鼻咽癌，作为辅助诊断手段［2］。作者曾报道 2 例鼻咽癌合并鼻咽结核，确诊前都曾做过多次鼻咽部活检和颈淋巴结穿刺活检诊断为结核，由于血清VCA-IgA检测为1∶80阳性，最后确诊为鼻咽癌合并结核。经抗结核和放射同时治疗，均健在生存4年以上［3］。

　　4.2　鼻咽增生性结节

　　本病变在鼻咽镜下可见孤立的单个结节或多个结节，表面粘膜呈淡红色，与周围正常粘膜相同。结节可在粘膜或腺样体的基础上发生，或由粘膜上皮鳞状化生或角化上皮游离成表皮样囊肿样的改变，或因粘膜液体分泌旺盛而成潴留囊肿。病变常发生在鼻咽顶前或侧壁。囊性结节病变用活检钳头部轻压时可呈现脐形凹陷，咬破有液体流出。

　　4.3　鼻咽增殖体

　　病理学上称为腺样体。常位于顶前中央形成纵形嵴状隆起，表面粘膜覆盖光滑、色泽与正常粘膜相同。在儿童期鼻咽顶壁或顶后壁的淋巴组织增生比较明显，严重者影响鼻腔呼吸、咽鼓管阻塞而致听力下降。腺样体到成年人时即渐趋萎缩，但仍有部分人残留腺样体明显，也有少数可继续保留至中年甚至老年。病理表现为间质中淋巴组织增生，常见淋巴滤泡数目增加，体积增大，生发中心活跃，吞噬现象明显，少数可呈弥漫性增生，腺样体增生，并分泌亢进。毛细血管增生，内皮细胞增殖，管壁与周围有炎症细胞浸润。深淋巴细胞处，还有网状细胞增生。增殖体除发生在鼻咽顶前壁外，还可见咽鼓管隆突后上方和降突上方也常有淋巴组织分布地方。临床常会碰到鼻咽癌发生腺样体条脊之间夹缝中，如只活检咬取条状腺样体，病理报告常为淋巴组织增生。活检应从腺样体夹缝深部小许肿瘤肉芽组织咬取，提高鼻咽癌检出率。

　　4.4　鼻咽纤维血管瘤

　　有人称为“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”，这一瘤名概括了临床和病理特征。肿瘤来自鼻咽颅底蝶骨和枕骨骨膜或颅底腱膜。巨体形态为不规则分叶状，呈圆形或椭圆形，无完整包膜，质韧。病理由纤维组织和血管两种成分构成。此瘤很少有恶变。鼻咽纤维血管瘤患者主要为男性青年，10～25岁最多见。临床表现为反复大量鼻出血，有时一次多达1 000 ml，伴有鼻塞、听力下降、头痛等。肿瘤原发鼻咽，可向周围器官蔓延。向前侵及鼻腔甚至前鼻孔，向前外经翼腭窝、上颌窦到颞下窝，还可侵入面部，侵犯眼眶、蝶窦、颅底骨和颅内。临床检查鼻咽肿瘤呈红色或淡红色，表面光滑为粘膜覆盖，可见血管，肿瘤外面一般无坏死或溃疡。此瘤在活检时可引起大出血，甚至危及生命，故切忌做活检。CT检查平扫见鼻咽部或鼻腔后部软组织块影，为等密度，边界不清，增强后病灶明显增强，这与血管丰富有关。MRI检查肿瘤T1加权图象上与肌肉相比稍高信号，注射造影剂后明显强化。本瘤在CT和MRI诊断主要根据其血管丰富，造影后明显强化为特征，常需与临床结合考虑，有时与鼻咽癌鉴别较困难。

　　4.5　蝶鞍区肿瘤

　　以垂体瘤和颅咽管瘤最常见。临床症状根据肿瘤类型，大小和生长不同的症状，主要为内分泌和神经受压症状。内分泌功能紊乱和下丘脑功能障碍，如性功能减退，闭经泌乳、肢端肥大或巨人症等。70%病人有头痛，70～80%因肿瘤压迫视神经交叉，视力下降，双侧偏盲为最常见。向侧面生长侵入海绵窦，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1及Ⅵ对颅神经麻痹。肿瘤向下生长侵入蝶窦、鼻咽。头颅CT或MRI检查可对垂体瘤和颅咽管瘤区别，在CT图像发现在鞍上池或鞍内有占位病变。有时增强前在水平面扫描往往没有阳性发现，而做增强扫描后冠状扫描时显示十分清楚。头颅CT在鞍区钙化为颅咽管瘤重要证据。垂体瘤和颅咽管瘤与鼻咽癌在CT和MRI可以区别。但有少数鼻咽癌被误诊为鞍上区肿瘤。

　　4.6　鼻咽或颅底脊索瘤

　　脊索瘤起源于残余脊索组织的一种肿瘤，具有生长缓慢、转移少的特点。脊索瘤发生在鼻咽部罕见。一般都是从颅底蝶骨体和枕骨基底部向颅内或颅外生长，侵及鼻咽部。作者曾报告鼻咽及颅内脊索瘤8例，仅有2例肿瘤局限于鼻咽部，颈部和远处转移很少见。8例鼻咽及颅底脊索瘤无1例颈淋巴结转移。仅有1例放疗后2年半发生肺转移。晚期鼻咽癌与脊索瘤单凭临床资料和CT检查结果鉴别有一定困难。但血清VCA-IgA检测和活检病理结果对诊断有重要作用。

　　4.7　鼻咽恶性淋巴瘤

　　咽淋巴环包括鼻咽、扁桃体及舌根在内的环状淋巴组织。鼻咽恶性淋巴瘤是咽淋巴环淋巴瘤中的一种，约占咽淋巴环淋巴瘤的1/4。据报道鼻咽恶性淋巴瘤治疗结果与鼻咽癌5年生存率相似(50%)。鼻咽恶性淋巴瘤在鼻咽腔内可见鼻咽顶后壁突出肿瘤与鼻咽癌肿瘤形态相似，肉眼无法区别。亦有颈淋巴结转移。CT检查鼻咽腔内有肿瘤，并可侵入咽旁间隙，只有靠病理活检才能做出明确诊断。因治疗方式不相同，病理诊断宜鉴别清楚。

　　4.8　颈部淋巴结转移癌

　　颈部淋巴结转移性癌原发肿瘤不明；指颈淋巴结病理证实为转移性癌，原发肿瘤经常规检查方法，鼻咽镜检查、喉镜检查、CT检查，X片检查，一时尚难找到原发肿瘤者。临床上常会遇到以下几种情况：①鼻咽原发肿瘤并不小：外科医生一旦发现颈部肿块，不去寻找原发肿瘤，立即行颈部肿块穿刺或肿块摘除或切除手术，病理证实为转移癌，则转科会诊寻找原发肿瘤。这类病人占鼻咽癌收治病例30～40%。②鼻咽原发肿瘤小而隐蔽：颈部已证实为转移癌，虽然血清VCA-IgA阳性，鼻咽镜和CT检查鼻咽腔内未找到原发肿瘤。最近，通过MRI检查，在MRI图像上可以显示粘膜咽隐窝有小区米粒大小T1W中等信号改变，边界清楚，在T2W上有高信号。经咽隐窝处深咬活检证实为鼻咽癌。亦有少数病例MRI检查阴性。经1～2年后证实为鼻咽癌。作者对5例颈部淋巴结转移性癌都做CT检查未能肯定病变，而做了MRI检查，能指导临床间接鼻咽镜检查证实鼻咽癌4例。另1例MRI图像仍未见病变。MRI对检查鼻咽癌指导临床进行活检比CT优越。③在CT图像上有明确咽旁间隙增厚，咽后淋巴结肿大或囊性病变，血清VCA-IgA1∶80阳性，但鼻咽腔未见异常病变，几次活检病理均为阴性。作者在CT图像指导下进行经软腭细针穿刺，获得病理证实。有1例CT图像上见咽后间隙有一直径3.0 cm薄壁囊性病变，经软腭穿刺抽出橘黄色澄清液体7 ml，囊液VCA-IgA检查与血清结果均为1∶80阳性，囊液沉淀找到低分化鳞癌细胞。

　　4.9　颈淋巴结慢性炎

　　由附近器官炎症病变引起颈淋巴结炎症、肿大，这种肿大淋巴结很难消退，表面较光滑，活动，一般不大于2 cm。长期随访颈淋巴结慢性炎，不再增大。

　　4.10　颈淋巴结结核

　　颈淋巴结结核好发在青年人，常伴有淋巴结周围炎症、低热或潮热。局部肿痛，数个淋巴结肿大成串或成块，可发生在颈后链或胸锁乳突肌深部，肿块质地中等，与周围组织粘连，有时肿块有波动呈干酷液化，穿刺抽出干酷样脓液，诊断淋巴结结核。但临床常见到颈淋巴结结核与癌共存。所以有颈淋巴结肿大患者应检查鼻咽部，除外鼻咽癌、扁桃体癌。

　　4.11　其他

　　颈部恶性淋巴瘤可发生单颈或双颈部淋巴结肿大，一般应在2 cm以上，或数个肿大淋巴结，肿瘤淋巴结圆形或椭圆形，比较饱满，不是扁平。甚至多个融合，质地较软。常伴有腋下、腹股沟或纵隔淋巴结肿大，最后诊断颈部肿块穿刺或摘除活检以明确诊断。

　　颈部良性肿瘤，如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤需要鉴别，一般都有各自肿瘤特征。可以鉴别。