骨髓炎

一、什么是骨髓炎？

骨髓炎是指整个骨组织，包括骨膜、骨皮质、骨髓均受细菌感染而产生的一系列病变，因此单称骨髓炎也不恰当，而应称为骨、髓炎。但由于"骨髓炎"这个名称习用已久，所以临床上仍以"骨髓炎"命名。

二、骨髓炎的病因

病因 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病，其他的细菌有大肠杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。近年来溶血性金黄色葡萄球菌感染发病率有下降的趋势。

致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，都可由于细菌进入血循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞；儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襻，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位。

三、骨髓炎的分类：

1.身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；

2.开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；

3.邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。

四、骨髓炎的病理

本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

1.大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。其他的血管亦受到压迫而形成更多的坏死骨组织。脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。
2.脓腔内高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿。骨密质外层1／3的血供系来自骨膜，骨膜的掀起会剥夺了外层骨密质的血供而成为死骨。骨膜穿破脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。穿破皮肤排出体外成为窦道。
3.脓肿也可以穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔。
4.脓液还可以沿着骨髓腔蔓延，破坏了骨髓组织、松质骨和内层2／3密质骨的血液供应。严重病例骨密质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，这样便会形成大片的死骨。
5.脓液进入邻近关节比较少见，因为骨骺板具有屏障作用。成人骺板已经融合，脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎。小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，该处骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进入关节。
6.骨组织失去血供后，部分骨组织因缺血而坏死。在周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全脱离。在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。

五、骨髓炎的临床表现

1.发病年龄。可见于各个年龄，儿童多见。

2.发病部位。以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见，发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。
3.起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
4.分期

1）急性期。只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动局部皮温增高，有局限性压病，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压病都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。
2）慢性期。急性骨髓炎的自然病程可以维持3—4星期。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。慢性血源性骨髓炎

六、骨髓炎的治疗
1药物治疗。在培养结果出来之前应选择对革兰氏阳性阴性菌均有作用的抗生素对于儿童和成人最初的抗生素应包括青霉素酶抵抗的半合成青霉素(萘夫西林或苯甲异噁唑青霉素)和氨基糖苷类药物抗生素必须肠道外给药疗程4~8周

2外科治疗。如果疗效欠佳或存在大范围骨破坏就需要对脊柱旁或硬膜外脓肿进行外科清创引流以预防脊柱受损坏死组织需行外科清创术并同时应用广谱抗生素较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口清创术应继续应用抗生素3周以上