前列腺癌的手术治疗

一、基本治疗方案
前列腺癌的治疗方法可分为手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗及中医药治疗等。具体选用何种方案，应根据病人的年龄、全身症状、癌肿的分期、免疫力状态等综合考虑。一般早期采用根治手术治疗，5年生存率75%，10年生存率55%，15年生存率33%。对年老体弱或因并发症或已有盆腔转移的病人，应行放射治疗，5年生存率为60%，10年生存率39%。晚期则使用内分泌、化学治疗及中医药治疗。
目前，根据前列腺癌的分期，采用的治疗方案如下：
A1期治前列腺增生时偶然发现的癌症，病变局限，多数分化良好，大部分病人病情稳定，发展缓慢，仅有1%左右可能死于癌症。由于预后良好，一般不主张立即行前列腺根治手术或放射、内分泌治疗。可定期随访，行直肠指检和B超检查，测定血酸性磷酸酶。可配合中医药治疗以控制其发展。
A1期不作治疗者可能有35%的患者肿瘤出现进展，因此应该考虑行前列腺根治切除术或放射治疗。
B1期肿瘤多数分化较好，但在手术时发现有5%-20%的患者已出现淋巴转移，故应行前列腺癌根治切除术，根治术后15年无癌生存率达50%-70%。
B2期约有50%的患者肿瘤已侵犯精囊，同时有25%-35%的病例有淋巴结转移，故应行前腺癌根治手术和盆腔淋巴结清扫术、睾丸切除术、内分泌治疗、放射治疗及组织内放疗等。B2期根治手术后15年无癌生存率为25%。
C期治疗尚无统一意见，因此时治疗比较困难，多数盆腔淋巴结已有转移。一般采用下列几种方法治疗：①对年老体弱、全身情况较差的患者，适合用扩大范围的体外放疗。②内分泌治疗（包括双睾丸切除术），经降级处理后，进行扩大范围体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应用。③组织内放疗及体外放疗，适用于无淋巴结转移和远处转移，且全身情况较好者。
D期以内分泌、化疗及免疫治疗为主，对D0、D1期可争取施行盆腔淋巴结清扫术，早期应用内分泌治疗可延长有肿瘤存活时间，5年生存率30%左右。
中医药治疗应贯穿治疗的始终，根据具体情况辨证用药。
二、手术治疗
（一）手术适应证
1.高度恶性的前列腺癌。
2.直肠指检前列腺中肿块局限于前列腺内，肿瘤与直肠粘膜并无浸润而能推动者。
3.无转移症状者。
4.病人一般情况良好能胜任手术者。
（二）手术选择
1.根治性前列腺切除术 前列腺癌根治手术的范围包括前列腺体及前列腺包膜，以达到消灭体内所有肿瘤组织的目的。手术途径采用会阴部或耻骨后切口，现多采用耻骨后切口。术中可同时探查膀胱底部的后方和精囊附近的肿瘤浸润程度以及盆腔区有无淋巴结转移。一般适合根治性前列腺切除手术的患者，仅占全部病例的5%-10%。
对B2期前列腺癌是否进行前列腺癌根治手术尚有不同观点，有学者认为B2期病人并不是根治术的最佳选择，因为这期病人的精囊侵犯率高达56%。因此B2期是否行根治术，取决于肿瘤的病理分级及盆腔淋巴结是否转移。目前有学者主张对C期甚至D0期前列腺癌可作睾丸去势术或雄性激素全阻断，加服内分泌药物治疗，在局部病变缩小后（降级治疗）再行前列腺根治手术。
2.扩大根治性前列腺切除术 应用高频电刀，原位将局部肿瘤广泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和输精管切除后的残余部分、膀胱后方的筋膜及围绕膜部尿道周围的尿生殖膈。主要适用于C期前列腺癌，应与间质放射治疗联合应用，但如此广泛扩大手术，并没有取得令人满意的效果。
3.经尿道前列腺切除术（TURP） 适用于年老体弱已发生排尿梗阻等并发症者，对局部病变已达C期者，TURP仅能使症状缓解，无治疗痊愈的可能。TURP可预防尿毒症发生，改善病人生活质量，不少病人可反复多次的经尿道切除术治疗，以减轻膀胱口梗阻。如能辅以非手术治疗方法，则能提高手术治疗价值，与一般的TURP手术不同，由于癌症肿块的侵犯，界标（如精阜）已经不很清楚，手术时更要注意勿损伤外括约肌。
4.双侧睾丸切除术 男子的雄性激素95%来源于睾丸。切除睾丸去除了睾丸酮的产生来源，使雄激素依赖性前列癌生长缓慢或消退。该手术简单、安全、副作用小。手术切除后在12小时内可达到去势水平（血清睾丸酮浓度小于1.75mmol/L。但睾丸切除后可引起继发性的肾上腺皮质网状带增殖，使肾上腺的雄激素分泌亢进。故此手术常与其他疗法联合进行，才可取得较好的疗效。睾丸切除治疗前列腺癌仍是有效的治疗方法。
5.盆腔淋巴结清扫术 前列腺癌盆腔淋巴结转移发生率较高，因此在术中应充分检查盆腔淋巴结转移情况。如发现有转移，应同时作盆腔淋巴结清扫术。