乳腺癌

乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要表现。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。具有发病率高，颇具侵袭性，但病程进展缓慢。自然生存期长等特点，属于中医学乳瘤"化岩"等范畴。乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。

乳腺癌病因 虽然乳腺癌的病因学复杂，发病机制尚未真正了解，但一些病因学的研究表明，一些相关因素与乳腺癌的发病有关。

(1)家族史与乳腺癌有一定的相关性。早在1974年，Anderson等人就注意到一级亲属患乳腺癌妇女发生乳腺癌的概率较无家族史者高2—3倍。若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌的话，相对危险性更是高达9倍。上海1988—1989年的一项调查显示有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的相对危险性为4.5，由此可见，家族史是重要的危险因素。

（2）生殖因素：由于乳腺细胞受体内激素水平周期性变化以及妊娠期体内激素水平的升高而发生生理性的增生改变，因而乳腺癌的发生与初潮年龄、停经年龄、月经周期、产次和有无哺乳史、婚姻状况有关，研究表明：未婚、初潮年龄早、停经晚、月经周期短、产次少、未哺乳的女性其发生乳腺癌的危险性较大。相反则危险性较小。

（3）性激素水平也是影响乳腺癌发病原因之一。研究表明，小于20岁的女性发生乳腺癌是十分罕见的，而小于30岁的妇女也不常见此病。从35岁起乳腺癌的发病率逐年上升，且这种发病率的增长几乎贯穿妇女一生。在45—50岁之间，增长略微趋向平缓，以后又陡直上升。而外源性的雌激素的摄入将大大增加乳腺癌的发生率，例如：口服含雌激素的药物，丰乳液中的雌激素经皮吸收，以及口服避孕药等。

（4）营养饮食，脂肪高热量饮食，饮酒均使乳腺癌的危险性增加。

（5）既往有乳腺良性肿瘤史。其他因素还包括放射线、病毒、化学刺激及某些疾病，如糖尿病也会引起乳腺癌的发病率增加。
乳腺癌病理 乳腺恶性肿瘤以乳腺癌为主，肉瘤少见。乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片中，可有两种以上的类型同时存在。目前，国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。

1.非浸润性癌 又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。

2.早期浸润性癌 癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。

3.浸润癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。

非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。

乳腺癌早期症状 乳腺癌早期症状表现为：

1、部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，特别是绝经后的女性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。

2、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。

3、乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。

4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。

5、乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。

6、区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。

乳腺癌中期症状 乳腺癌中期症状介于早期症状于晚期症状之间,呈进行性发展
乳腺癌晚期症状 1.肿块 患者以乳内发现肿块就诊者占绝大多数。对成年妇女乳内肿块应引起高度重视。乳腺癌多为单个，极少可见同一乳房内多个病灶。肿块形态差异较大，一般认为形态不规则，边缘不清晰，质地偏硬。癌性肿块在早期限于乳腺实质内，尚可推动，但又不似良性肿瘤那样有较大活动度，一旦侵犯筋膜或皮肤，肿块就不能推动，病期亦属较晚。
乳腺癌多发生在乳房的上半部，约占50%以上，其中又以外上象限发病最多，与乳房外上腺叶较多有关。
乳腺癌起源于腺管上皮，原位癌难以发现。0.5cm左右的肿块处于大乳房较深处就难以发现，1cm以上肿块，容易发现。还有一种少见的乳腺癌为隐匿性乳癌，其乳内肿块不能发现，但已出现腋下转移。
2．疼痛 绝大多数患者无明显疼痛感觉，少数患者以疼痛就诊，疼痛多为阵发性刺痛、隐痛。非到晚期疼痛多不严重。
3．乳头溢液 乳头液可以是生理性或病理性的，非妊娠哺乳期的乳头溢液发生率约为3%~8%，溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等，也可呈水样、血样、浆液样脓性；溢液量可多可少，间隔时间亦不一样，患者常因溢液污染内衣而就诊。对乳头溢液应进行涂片细胞学检查以明确。乳腺癌多数伴有乳腺肿块。单纯以乳头溢液为症状者少见。
4．乳房皮肤改变 乳腺癌皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关。肿块小，部位深，皮肤多无变化，肿块大，部位浅，较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，quot;酒窝征"。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，属晚期表现。
5.乳头改变 正常人双侧乳房对称，当乳头附近有癌肿存在，乳头常被上牵，故双侧乳头高低不一。乳头内陷是乳房中心区癌肿的重要体征，乳头难以用手指牵出，乳头处于固定回缩状态。湿疹样癌则见乳头呈糜烂状，常有痂皮；病变区与皮肤分界十分清楚，病变区与皮肤分界十分清楚，病变皮肤较厚。
6.乳房外形变化 正常乳房外形呈自然弧形，若弧形发生异常，应注意有无癌瘤发生。
乳腺癌转移扩散症状 1.乳腺癌的淋巴转移：乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两种：①乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占就诊病人的60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结。腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。②胸骨旁淋巴结转移率约占30%~50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱转移。

2.血行转移：乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。①肺转移多数表现为肺内大小不等的结节，偶为单个结节。少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发绀。②骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等；多数为溶骨性改变，少数为成骨性；长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床上有进行性加剧的疼痛。③肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发现。④胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为血性，有时胸水内可找到癌细胞。⑤脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借助CT检查可帮助诊断。

乳腺癌诊断要点 1、乳房出现无痛性肿块，多数为无意中或普查时发现。检查时肿块边界欠清，质硬，表面高低不平，活动度小或完全固定，与皮肤粘连而出现"酒窝征"，同侧腋窝可扪及肿大淋巴结。如属晚期，乳房皮肤可出现淋巴水肿，呈"桔皮"样改变，周围皮肤出现卫星节，肿块可溃破有恶臭味。
2、B超对诊断很有帮助，可作为首选检查方法。
3、钼靶摄片可见肿块阴影，形态不规则，边缘呈毛刺状阴影，有时可见分布不规则的细砂状钙化点，腋窝淋巴结肿大也能在片中显示。
4、针吸活检大多可明确诊断。
5、常规作胸片及肝B超检查，以发现或排除远处转移灶。
6、在采集病史时应注意有无乳腺癌的易感因素，如家族史、月经初潮过早（12岁以前）、绝经期过迟（55岁之后）、高龄未婚、未育或35岁后初产、曾患过一侧乳腺癌以及某些癌前期乳腺病变等。
7、临床分期。第一期：癌肿直径<2cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结转移；第二期；癌肿<5cm，与覆盖皮肤有粘连，但尚可推动，同侧有散在而活动的淋巴结触及；第三期：癌肿>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，与胸肌有粘连，同侧腋窝有融合成团的肿大淋巴结，活动度很小；第四期：癌肿广泛侵及乳房皮肤，与胸壁粘连固定，有时肿块溃破，同侧腋窝淋巴结融合成块固定，锁骨上或对侧腋窝扪及肿大淋巴结，常伴有肺、肝、骨骼等远处转移。另外，亦可按照国际通用的TNM分期法进行临床分期。
乳腺癌鉴别诊断 1.乳腺纤维腺瘤 多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

2.乳腺增生病 是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。

3.乳腺结核 比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有的患者难以与癌相区别。

4.乳房囊肿 可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。

5.浆细胞性乳腺炎 常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。

6.乳腺恶性淋巴瘤 较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的。好发年龄为岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。

乳腺癌手术治疗 手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

(一)手术适应症

Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

(二)手术禁忌症

1．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

2．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2．5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

(三)手术方式

1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应特别彻底，主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。③患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

2．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

3．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

4．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

5．小于全乳切除的术式：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l／4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。

乳腺癌化疗 (一)辅助化疗的原理

多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

(二)术前辅助化疗

1．术前化疗的意义

(1)尽早控制微转移灶。 (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。 (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。 (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

2．术前化疗的方法

(1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％，对照组为39．3％。

(2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

(三)术后辅助化疗

1．术后辅助化疗的适应症

(1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。 (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。 (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。 (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。 (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。

淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER，PR)阴性。②肿瘤S期细胞百分率高。③异倍体肿瘤。④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。

2．对辅助化疗的现代观点

(1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。(3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。(4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

3．推荐的化疗方案

(1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案：环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5，每三周重复一次

(2)CAF方案： 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s，每三周重复一次

(3)Cooper方案：环磷酰胺 每天2．5mg／kg，口服 甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，静脉注射连用8周。 5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，静脉注射，以后隔周1次 。长春新碱 每周34mg／kg连用4～5周。 强地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周

4．乳腺癌的二线化疗方案

(1)CEF方案：环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8。表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1。5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3；

(2)DCF方案：米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl。环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1。5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1

(四)骨转移的化疗

联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好。但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失。光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用，临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症。常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射，第l、8天；长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完，第l、8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程。对病变局限者，可配合放疗。

(五)中枢神经系统转移的化疗

若无脑水肿，可先用x线体层扫描

乳腺癌放疗 放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色。因此，目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

(一)术前放射治疗

1．适应症

(1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。

(2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。

(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。

(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

2．术前放疗的作用

(1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。

(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。

(3)由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

3．术前放疗的缺点

增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。

4．术前放疗的应用方法

术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4～6周施行手术较为理想。

(二)术后放射治疗

根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题。近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部、区域性复发率。自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗。术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用。

1．适应症

(1)单纯乳房切除术后。

(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者。

(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。

(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)。

(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。

2．放疗原则

(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。

(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。

(3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。

(4)放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。

(三)放射治疗为主的治疗

以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。

(四)复发、转移灶的放射治疗

乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。
适当的局部治疗可以提高生存质量、延长生存期。照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射。对于复发病例，应当使用放射、化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例。乳癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦。如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失。对于有胸、腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。
乳腺癌中医治疗 晚期乳腺癌的中医中药治疗（包括术后复发转移）晚期乳腺癌一般指肿块较大，出现远处脏器及淋巴结转移，已失去手术切除的机会，或手术后复发转移不能再次手术的病人，这部分病人在乳腺癌有相当的比例，通过我们多年的经验，大部分晚期乳癌病都经过多次手术、放疗、化疗及内分泌治疗，并对化疗产生抗药，对这部分病人应从中医中药为主，西医西药只能作为辅助对症处理，以便最大限度改善病人的症状，提高生活质量，延长生命。

1、辨证治疗

①肝郁气滞型

主证：乳房结块，皮色不变，质地较硬，扪之可移动或固定，乳房胀痛，两胁作胀，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，舌质淡，淡红或稍红，苔薄白或薇黄，脉弦或弦滑。

治法：疏肝理气，软坚散结

②热毒蕴结型

主证: 肿快迅速增大, 伴有疼痛, 间或红肿, 甚则溃烂翻花, 污水恶臭,口干舌燥, 或有发热, 大便秘结, 舌红或暗红, 苔黄白或厚, 脉弦数或滑数.

治法: 清肝泻火, 解毒化淤.

③ 脾虚痰结.

主证: 乳中结块, 坚硬不平, 腋下瘰疬, 咳嗽有痰，头晕纳呆，面色萎黄，大便滞下，舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。

治法：健脾益气，化痰软坚。

④肝肾阴虚

主证：乳中结块或翻花溃烂，渗流血水或黄水，头晕目眩，烦躁失眠，形体消瘦，腰膝酸软，月经不调，口干或口苦。脉弦细或弦数。舌质红或降，无苔或少苔。

治法：滋养肝肾，益气补阴。

乳腺癌常用药物
乳腺癌护理 术前护理
心理因素的积极与否将直接影响患者对手术的耐受性及术后的康复。因此，术前向患者详细介绍手术治疗的意义，术前、术后的注意事项，鼓励患者做咳嗽、排痰及床上的排便练习。护理人员在患者面前应镇静、自信，给患者一种安全感。

术后护理
监测患者的血压、脉搏、呼吸的变化，血压平稳后取半卧位，抬高患侧上肢。
注意伤口有无渗出，保持敷料干燥、整洁，注意患肢皮肤的颜色深度。做好负压引流管护理，妥善固定，防止滑脱，观察引流液颜色、性状、量，引流量每小时超过100ml提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。

指导患者及时进行患侧上肢功能锻炼，以防发生功能障碍。
术后1～4d应锻炼手、腕部及肘关节功能，可做伸指、握拳及屈腕、屈肘等锻炼。
术后5d，可练习掌扪对侧肩部及同侧耳部的功能。
术后9～10d，可抬高患肢，将患肢的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。
术后14d，将患侧手掌置于颈后，进而以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。此时，可做扶墙、梳理头发等锻炼。
鼓励患者咳嗽、排痰，并做深呼吸运动，有利于肺扩张，防止肺部并发症。
遵医嘱口服三苯氧胺(TAM)或来曲唑等药物。

化疗的护理
向患者讲解术后化疗的意义以及坚持化疗的重要性。辅助化疗的目的是采用全身用药以消灭体内可能存在的微小转移灶或微小残余瘤灶，从而提高乳腺癌的远期疗效。

告知患者或家属化疗药物所导致的毒副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓功能抑制等，使之配合医生给予预防或及时对症处理以缓解症状，并嘱患者坚持化疗。告知患者用药当日禁忌局部热敷，减少药物渗出刺激组织。

若化疗过程中药物不慎渗出或出现静脉炎要迅速对症处理，防止皮肤坏死。另外指导患者进低脂肪、高纤维、高蛋白、富含多种维生素类食物，多吃新鲜的蔬菜、水果等易消化、吸收的食物，不食生、冷、硬、不洁食物。并指导患者服用一些提升白细胞的药物，如利血生、强力升白片、鲨肝醇、维生素B
还可以口服提高机体免疫力的药物，如贞芪扶正胶囊等。

放疗护理
放射治疗持续时间较长，放疗期间往往出现皮肤损伤及肺部放射性损伤。常使患者出现畏惧心理，此时应细心讲解放疗的重要性，并指导患者穿宽松全棉内衣，保护照射野皮肤。

出现皮损，可在破损区涂抹具有收敛作用的药物，使其干燥，促进创面愈合。大面积皮损时，要停止放疗并对症处理，合并感染时需抗感染，保持创面清洁、干燥，以利愈合。

保持居室通风，经常户外活动，提高抵抗力，防止并发放射性肺炎。

乳腺癌饮食 (1)乳腺癌的患者饮食原则如下：
①配合治疗要灵活。乳腺癌的病人在手术前后努力进餐、增补营养。在放疗期间，病人的饮食应力求清淡适口，不宜多进厚味腻胃之品。
②合理安排巧烹调。乳腺癌病人在完成治疗计划之后，适当选食对防治乳癌有益的食品，对治疗乳腺癌是十分必要的。
多吃些海产品：紫菜、海带、海蜇、海参、淡菜、牡蛎等。
豆类：绿豆、赤豆、绿豆芽等。
菜：芋艿、荸荠、茭白、冬瓜、口蘑、猴头菇、香菇、番茄等。
水果：橘子、苹果、山楂、鲜猕猴桃等。
其他：乌龟、甲鱼、黑鱼、薏米、木耳等食品。
③治疗期间应视病情选服白参或西洋参，治疗结束后每值冬令，仍可进补参类。
④饮食要有节，不宜过量。过度营养及肥胖对治疗乳腺癌，有不利影响。在乳腺癌病人治疗后的长期生活中，应在保证营养需要的前提下，恪守饮食有节不过量的原则。在饮食安排上，对每天的总摄入热量、脂肪以及糖的量都要做到胸中有数,切忌暴食暴饮。
(2)乳腺癌病人辨证选食方法如下：
①卵巢机能失调可用海马、海参、乌骨鸡、蜂乳、哈士蟆；
②增强免疫、抗复发，可用牛蒡菜、桑椹子、猕猴桃、芦笋、南瓜、虾皮、蟹、青鱼、大枣、洋葱、韭菜、大蒜、西施舌、对虾、薏米、菜豆、山药、蛇、香菇、香蕈、有机锗；
③抗感染、抗溃疡，可用甲鱼、鲫鱼、鲨鱼、青鳞鱼、石莼、鲎、珠母贝、蛎菜、刀鱼、带鱼、海鳗、江豚、海蚯蚓、茄子、金针菜、芜菁、白果、葡萄、马兰头、苋菜、油菜、陈小粉、香葱；
④消水肿，可用薏米、丝瓜、赤豆、鲫鱼、塘鳢鱼、鲮鱼、海带、泥鳅、黄颡鱼、芋艿、葡萄、田螺、红花、荔枝、荸荠；
⑤止痛、防乳头回缩，可用茴香、大蝼蛄虾、海龙、橘饼、榧子、柿、橙、鲎。
乳腺癌预防 高蛋白的饮食，戒烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果、豆类和豆制品。经常锻炼身体，避免肥胖。凡40岁以上独身或35岁以后结婚未育、未哺乳的妇女，本人曾患乳腺癌（的健侧乳腺）或有乳腺癌家族史者，其乳腺癌的发病率均高与一般妇女。这类人更加需要定期进行“乳腺自我检查”并积极参加防癌普查。及时治疗乳腺的良性疾病，如乳腺炎、乳腺良性肿瘤、乳腺囊性增生病等。 乳腺自我检查法：脱去上衣，面对镜子，双臂叉腰和上举过头数次，观察乳房外形是否完整对称，乳头有无回缩。用手指手掌平置胸前，右手查左侧、左手查右侧乳房，依次由乳房的外上方，到外下、内下、内上、乳头、乳晕部、腋窝部，轻轻触摸，反复数次。乳房外形完整、光滑、对称，乳腺质韧、均匀，无具体结节或肿块，腋窝部没有肿大淋巴结，即为正常乳腺。如发现乳腺有可疑的异常，应到医院进行检查。乳腺自我检查时间定在月经周期第七天至第十天，对已绝经的妇女可定在每月初自我检查，或另选定一个时间每月检查一次。如有医务人员来进行防癌普查，应积极参加。
乳腺癌预后 局部复发多数发生在治疗最初几年内(85％在五年内)。其中1％～2％第一次出现在10年无瘤存活之后。因此，定期复查，包括乳房摄影是早期诊断15％～20％患者对侧乳房再生癌至关重要的措施。有的病人做保守性手术，例如肿块局部切除，即使复发也不难治愈，这类患者值得密切随访复查。

与乳腺癌预后因素相关的因素很多，其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

(一)肿瘤侵犯范围

1．肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差。

2．腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。

3．远处转移：多于1年左右死亡。

(二)肿瘤的病理类型和分化程度 肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。

(三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

(四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可 作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10％，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好