乳腺癌的手术治疗

乳腺癌的手术治疗
外科手术切除肿瘤组织是治疗乳腺癌的首选方法，其局部疗效确切、迅速。手术的目的是使局部病灶和区域淋巴结得到最大程度的控控制，同时获得必要的资料，既预测预后又决定辅助治疗的方法。在达到以上目的的基础上，尽量兼予考虑乳房外形及功能。手术的方式很多，没有一个固定的术式适用于所有的病例。
手术方式的选择依据有：①肿瘤大小、部位；淋巴结情况，病期；②肿瘤的生物学特性，如细胞分化程度、生长方式及雌激素受体（ER）测定结果；③患者年龄及一般情况；④外科医师的习惯手术方式及治疗条件等。
（一）手术适应证
符合国际临床分期Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期，能接受手术的患者。
（二）手术禁忌证
1.肿瘤远处转移者；
2.年老体弱不能耐受手术者；
3.重要脏器功能障碍不能耐受手术者；
4.呈现恶病质者；
5.Ⅲ期患者出现下列情况之一者：
（1）乳房皮肤橘皮样水肿范围超过乳房面积的一半；
（2）乳房皮肤出现卫星状结节；
（3）乳腺癌侵犯胸壁；
（4）临床检查胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移；
（5）患侧上肢水肿；
（6）锁骨上淋巴结转移并经病理证实者；
（7）炎性乳腺癌。
6.发生下例5种情况中2种者：
（1）肿瘤破溃；
（2）乳房皮肤橘皮样水肿占全乳房面积1/3以内；
（3）癌瘤与胸大肌固定；
（4）腹淋巴结最大直径超过2.5cm；
（5）腋淋巴结彼此粘连、固定或与表面皮肤粘连。
（三）手术方式
1.手术方式的种类
常用的手术方式有：①根治性切除术；②扩大根治性切除术；③改良根治术；④全乳房切除术；⑤小于全乳房切除的保守手术。
乳腺癌的手术治疗已有数百年历史，经历了手术范围由小到大再由大到小的过程。
2.手术方法及其选择
（1）乳腺癌根治性切除术：乳腺癌的要治切除术自1894年问世以来，因其手术方式比较合理，疗效显著，百余年来一直作为治疗乳癌的基本手术方式。手术的基本要求是将整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm以上的健康皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌甚至筋膜以及腋窝、锁骨下所有的脂肪组织和淋巴结整块切除，目的是避免癌细胞的扩散，适用于Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌病人。
由于乳腺癌根治术未清除内乳淋巴结，因而很多医生提出术后应予以内乳区作放射治疗，尤其是病灶位于中央及内侧者。
该手术后的并发症常有上肝水肿、胸部畸形及皮瓣坏死影响伤口愈合等。
（2）乳腺癌的扩大根治切除术：即根治术时同时清除内乳区淋巴结。20世纪40年代开始Halsted等人又把手术范围扩大到同侧为内乳淋巴链甚至锁骨上淋巴结，终因致残率及手术伤害太大，于20世纪50年代采用Urban和Sugarbker的方法，并一直沿用至今。该方法手术切除范围包括内乳淋巴结及其上覆盖的部分胸壁，整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结一并整块切除。随着后来的深入研究发现该方法在提高生存率降低死亡率方面未能显示出特殊作用。据1973年全国乳腺癌协作组的资料，1960例乳腺癌根治切除术与843例乳腺癌扩大根治术的5年生存率分别为60%和63%（P＞0.05），再者大多数人认为内乳淋巴结有转移者的预后较差，也可以应用放射或其他方法替代手术，所以目前已较少使用，对于病灶在中央及内侧者，尚有实用意义。
手术后并发症在根治术并发症基础再加上肺部并发症。
（3）乳腺癌改良根治术：包括两种基本方式-Ⅰ式（Patey手术）和Ⅱ式（Auchincloss手术）。Ⅰ式手术中，保留胸大肌和胸小肌，清除胸小肌外缘以下的腋中、下群淋巴结，为了清除更高位的淋巴结，亦有采用将胸肌的胸壁附着点切断，清除完毕后再缝合。Ⅱ式手术中，保留胸大肌，切除胸小肌，清除腹上、中、下群淋巴结，注意保护胸前神经的胸肌支，以免导致术后胸大肌的萎缩，两种术式均要求完整切除乳腺组织。该手术方式大多认为适用于临床Ⅰ、Ⅱ期的病例，尤其是肿瘤位于乳房外侧而腋淋巴结无转移的病例，对腋淋巴结已有明确转移者还是应用根治术为好。
（4）全乳房切除术：1984年时，Mcwhirter首先提出乳腺癌可作单纯乳房切除术，术后应用放射线照射腋部，其Ⅰ、Ⅱ期病例的治疗效果与根治术相仿。全乳切除的手术范围包括全部乳房组织、胸大肌筋膜和腋尾部组织。此手术方式适宜于原位癌及微小癌、年老体弱不适合作根治术者，局部病灶已趋晚期者，可以此作为综合治疗的一部分。
（5）小于全乳房切除的保守手术：指切除范围小于1/4乳腺的手术。该术式要求术中肿瘤切除范围要足够大，癌肿周围必须有足够的正常脂肪及乳腺组织包裹，若肿块较深，靠近胸肌，切除范围需深达胸肌筋膜，并尽量多切除腋窝淋巴结。清除腋窝淋巴结的目的在于根据淋巴结情况先推断预后、明确分期，为进一步治疗方案的安排提供依据和有助于区域性控制肿瘤生长。
应用局部切除治疗乳腺癌已较长的历史。近年来，由于放射治疗的设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。
保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的要治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其适应证大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T 2（＜4cm〕以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。
（四）手术与中医药配合
1.术前为了提高手术耐受性，中医药宜着重调理脾胃，再者患者一般对手术或（和）本病有恐惧心理，也亦加用养心安神中药，故术前中医药治疗宜在乳腺癌基本方基础上，选加调理脾胃和养心安神药物，如白术、焦三仙、山药、远志、酸枣仁等。
2.手术期间因手术创伤出现皮下积液、积血，因清扫了淋巴结，常使上肢静脉回流不好，有的出现上肢水肿，对此，中医药治疗宜在乳腺癌基本方基础上，选加活血化瘀、利水消肿药物，如桃仁、赤芍、红花、云苓、泽泻、车前子等。
3.手术后期（切口愈合后），患者由于手术创伤出现气血亏虚现象，对此，中医药治疗宜以乳腺癌基本方合补气养血的八珍汤等。
4.手术后未用放、化疗或放化疗已结束者，中医药的治疗应以乳腺癌基本方随证加减，坚持2～3年以上，稳定期可用水丸代替汤剂。