关键词： 肾上腺皮质肿瘤；癌；诊断；治疗
摘 要：目的 总结肾上腺皮质癌诊治体会。方法 1977～1998年收治21例肾上腺皮质癌患者。针对首发症状, 有无内分泌功能紊乱,影像学检查, 治疗方法及随访资料进行分析。结果 21例中有内分泌功能紊乱者10例,主要以柯兴综合征为主，性征异常者及原发性醛固酮增多症相对少见。影像学显示肿瘤4～19cm，平均8.5cm。CT和MRI提示肿瘤边界不规则，内部质地不均匀。根治性手术治疗17例，2年生存率30%；肿瘤未能切除者，自然病程3～8个月。结论 影像学检查结合临床表现可以对肾上腺皮质癌作出可能性诊断。早期诊断，根治性手术是延长生存期的关键因素。
自1977年1月～1998年12月收治肾上腺皮质癌患者21例，报告如下。
资料与方法
一、临床资料
本组21例。男13例，女8例。年龄16～71岁，平均 51岁。病变位于左侧 14例，右侧6例，双侧1例。肿瘤直径4～19cm，平均8.5 cm。以高血压及内分泌功能紊乱症状就诊者10例，以腰腹部不适或疼痛就诊者8例，3例为体检偶然发现。术前有远处转移者 5例，其中肺转移1例，肝转移1例，骨转移 3例(第一腰椎1例，肋骨1例，骨盆1例)，局部淋巴结转移2例。
二、临床症状及实验室检查
10例有内分泌功能紊乱症状者中，7例表现为柯兴综合征，常见为高血压，向心性肥胖，多血质面容等。实验室检查尿17-OHCS 55～135μmol/24h，尿17-KS 70.0～101.5μmol/24h，血ACTH值2.1～6.4pmol/L。2例女性患者表现为性征异常，症状较轻者只表现为长胡须，症状较重者尚有喉节突出，声粗，四肢肌肉发达，阴蒂肥大等。1例表现为原发性醛固酮增多症者以四肢无力，软瘫，低血钾为主要表现，血醛固酮967pmol/L，血钾2.0～3.2mmol/L。在7例柯兴征患者中有2例亦出现顽固性低血钾(2.2～2.5mmol/L)。
11例无内分泌功能紊乱者中，5例尿17-KS 41.6～65.2μmol/L，其余患者生化学检查正常。
三、影像学检查
21例均行B超检查，15例行CT检查，10例行MRI检查，18例行 IVU检查。影像学特点: 肿瘤大小4～19cm。与周围临近脏器界限不清，内部密度不均匀，在CT增强像上呈肿瘤周边壳样增强，内部有偏心性不规则低密度区。呈坏死液化样改变者16例(76%)。仅有5例呈均匀实质影像，但边界均不规则。3例见肾脏及腔静脉明显受压。2例肿瘤与胰尾没有界线。2例可见主动脉旁及腹后壁增大淋巴结。MRI可以见到肿物多位于肾内上方，腔静脉外后方，可将肾脏向下、向外挤压移位，多数可见肿物与肾脏、大血管、脾脏之间的脂肪间隙， 1例见腔静脉壁不规则增厚，1例见腔静脉内癌栓形成。1例见肿瘤将腔静脉向前挤压，长入主动脉后方。IVU检查有14例见患侧肾脏向外下移位，5例上组肾盏变形或消失。
结 果
21例均手术治疗，其中1例术中腔静脉破裂，死亡；2例姑息性切除，1例手术探查肿瘤侵及胰尾和腔静脉无法切除；余17例行根治性手术，完整切除肿瘤。手术同时切除胰尾和脾脏者1例，同时切除患侧肾脏者4例。术后病理证实为肾上腺皮质腺癌。20例术后随访3～48个月，4例未行根治术者于3～8个月死亡。17例行根治术者2年生存率30%，至今已死亡12例，死亡时间为术后5～42个月，平均23个月。5例存活至今，术后生存8～26个月。
讨 论
肾上腺皮质癌病史短，但病情发展迅速，偶发者占10%～30%，术前诊断虽较困难，但以下两点可供参考：(1)临床表现：有内分泌紊乱表现者多以柯兴综合征为主要表现，性征异常及原发性醛固酮增多症者相对少见。在生化检查中可以出现混合性异常改变，即有柯兴综合征还可以伴有低血钾，而且这种低钾常表现为顽固性，常规补钾见效缓慢，这可能与恶性肿瘤生长的无限制性及分化程度低有关；而在无功能紊乱表现者中常有尿17-KS的增高。(2)影像学检查：主要参考的指标有两个：其一为肿瘤的大小，Terzolo等［1］对210例偶发肾上腺肿瘤病人进行肿瘤直径与良恶性关系的调查，认为如果以＞ 5cm为恶性指标，其敏感度可达93%。其二为恶性肿瘤在影像中的侵袭性表现，如在CT或MRI上临近器官的界线消失，或器官内部肿瘤侵入，静脉壁增厚或腔内异常阻塞等［2］。我们认为可以结合上述两个方面对肾上腺皮质癌作出术前估计，即病情发展迅速，短期即有明显症状者；年纪较大发生的性征异常女性病人；影像检查肿瘤直径＞5cm者，内部明显不均一密度改变，有明显器官或血管侵袭者；无症状肾上腺肿物但伴有明显尿17-KS增高者。
原发肾上腺皮质腺癌与肾上腺转移癌临床较难区分，这类转移癌可以来自肺癌，肝癌及肾癌等。有人应用免疫组化方法检测肿瘤组织内A103和inhibin A两种蛋白的表达，发现这两类物质只在肾上腺组织内呈阳性表达，从而除外转移癌［3］。另一种方法是以131I标记的胆固醇进行肾上腺造影检查，除极少数的肾癌外，大多数转移癌很少能吸收利用这种标记的胆固醇，有助于鉴别肾上腺原发肿瘤与转移癌［4］。
肾上腺皮质癌恶性度高、预后较差，自然病程很少超过 1年，手术是目前唯一的治疗方法。主张行根治性手术，将肿瘤及周围脂肪，淋巴结整块切除。但在实际处理中较为困难，因为有近一半的肿瘤侵袭了周围的器官或血管，如肝脏、脾脏、胰腺或腔静脉等，静脉内癌栓也可见到。我们的经验是在手术前应做好联合脏器切除的准备，要考虑到患侧肾脏切除，脾切除，胰尾切除的可能，而且需要做好肠道准备，以防结肠损伤或必要时的肠切除。肾上腺皮质癌术后复发率较高，有报告对复发的肿瘤再次手术治疗，其平均生存时间（15.8±14.9个月）比未手术组(3.2±2.9个月)明显延长［5］。但我们认为再手术时术野难以暴露，存在已转移的可能，完整切除的机率很小，因此再手术的意义尚难肯定。对于无法手术者，放疗化疗可以作为姑息性治疗，有人应用二氯苯二氯乙烷(mitoane) 与顺铂，羟柔红霉素等联合应用治疗，有效率达53.5%［6］。但综合来看，保守治疗的效果并不满意。因此早期诊断及手术治疗应是肾上腺皮质癌预后最关键的因素。
参考文献：
［1］Terzolo M，Ali A，Osella G, et al. Prevalence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. A retrospective study from 1989 to 1994. Arch Surg, 1997 , 132∶914-919.
［2］田伟,肖剑秋,胡荣慧，等.原发性肾上腺皮质癌CT诊断.中华放射学杂志. 1997,9∶625-627.
［3］Renshaw AA, Granter SR. A comparison of A103 and inhibin reactivity in adrenal cortical tumors: distinction from hepatocellular carcinoma and renal tumors.Mod Pathol, 1998 ,12∶1160-1164.
［4］Taudamoto E, Itoh K, Kanegae K,et al. Accumulation of iodine-131-iodocholesterol in renal cell carcinoma adrenal metastases.J Nucl Med,1998 ,39∶656-658.
［5］Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M,et al. Role of reoperation in recurrence of adrenal cortical Carcinoma: results from 188 cases collected in the Italian National Registry for Adrenal Cortical Carcinoma.Surgery,1997,122∶1212-1218.
［6］Berruti A, Terzolo M,Pia A,et al.Mitotane associated with etoposide, doxorubicin, and cisplatin in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma.Italian Group for the Study of Adrenal Cancer. Cancer,1998 ,83∶2194-2200
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