胃腺癌

　　胃腺癌的发生率占胃恶性肿瘤的95%.相对少见的是淋巴瘤(只能主要位于胃一类)和平滑肌肉瘤.世界各地胃癌的发生率各不相同；例如,日本,智利和冰岛发病率非常高.在美国,胃癌最常见于北方人,穷人和黑人,但其发病率已降低到约8/10万,是引起癌肿死亡的第七位原因,然而,在日本,胃癌发病率已有降低,但仍是最常见的恶性肿瘤,它的发病率随年龄增长而增加,75%以上的患者年龄大于50岁.

病因学和发病机制

　　胃癌的病因尚不明确,常见有胃炎和胃粘膜肠化生,但一般认为这些现象是胃癌的结果,而不是癌前病变.

　　有报道称胃溃疡可发展为癌.即使如此,这种情况也只是发生在极小部分患者中,而且其中大部分可能一开始就有尚未被发现的癌肿.1994年世界卫生组织(WHO)宣布幽门螺杆菌是胃腺癌和胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的一级致癌因素.已证实胃息肉是癌的前身,尽管并不多见,但对各种胃息肉均应提高警惕并予以切除,切除术通常在内镜下施行.直径＞2cm的腺瘤性息肉或有绒毛组织或多发性息肉存在时,更可能恶变.十二指肠溃疡患者极少发生胃癌。

病理学

　　胃癌按肉眼形态可分类如下：(1)隆起型-肿瘤是息肉样或伞型；(2)穿透型-肿瘤界限清晰,可能有溃烂；(3)播散型-肿瘤沿粘膜表面播散,或在壁内浸润.如有溃疡,其边缘界限不清或者堆积.若胃壁有肿瘤浸润且伴有纤维化,可以形成"皮革状"胃(硬变性胃炎)；(4)混合型-具有其他两型的特征,该型数量最多.隆起型的预后比浸润型好.肿瘤的大小与同时并存转移的危险无关,最小的肿瘤在发现时可能已有远处转移.

　　胃癌组织学分类是根据细胞排列成正常外观的管状腺体及细胞分化的程度进行,与肉眼形态和预后均具有适当的关联.

　　日本胃肠道内镜协会(1962)对早期胃癌,即局限于粘膜和粘膜下层的癌按大体形态作了以下的分类：Ⅰ型-隆起型；Ⅱ型-浅表型(轻微隆起,平坦或浅凹型)；Ⅲ型-凹陷型.

症状和体征

　　早期胃癌无特殊症状.患者和医生对出现数目或更久的症状几乎都不重视.仔细询问可以发现一系列线索.若癌肿部分阻塞幽门区域可在大量进食后出现早饱感(包括胀或腹胀).疼痛可能使人想到消化性溃疡,尤其消退肿瘤累及胃小弯侧时.胃贲门部癌肿可阻塞食管出口而引起吞咽困难.

　　饱胀,钡剂X线检查见胃形状僵硬或CT上显示胃壁增厚可能提示皮革样胃.这种癌可以与食管癌或失弛缓症混淆,即使在仔细研究之后也在所难免.食管下端的腺癌或肿瘤提示起源于胃.最近的证据提示这种癌可能产生于食管下端的柱状化生(Barrett食管).体重和体力下降通常由饮食受限所引起,患者因此来医院就诊.大量呕血或黑便不多见,但可能因隐性失血而出现继发性贫血.有时最初的症状和体征是由癌的转移引起,而胃的原发肿瘤可无症状.

　　在胃癌晚期,可有体重下降或者可扪及的肿块.最后,肿瘤播散或转移可导致肝肿大,黄疸,腹水,皮肤结节和骨折.

诊断

鉴别诊断常包括消化性溃疡及其并发症.

　　内镜检查可对可疑部位进行直接观察和活组织检查.应从胃溃疡边缘采集多个标本进行活检,并从基底部和边缘作细胞刷检查.局限于粘膜的活组织检查有时会遗漏粘膜下的肿瘤组织,在高危人群(如日本人中),内镜被用于普查.

　　细胞胃刷检查对这些情况有帮助,采用特殊技术(例如在内镜时用水束喷射肿瘤表面或用器械刮擦肿瘤表面)可以获得更多的阳性洗刷液.技术娴熟者使用细胞刷并同时采取活组织检查,可提高检查效果.

　　X线检查对检出小的早期病变的效果不可靠.但是,日本的放射学医师使用双重对比技术,即以钡剂覆盖粘膜并使胃充气膨胀可显示粘膜的细微变化,并发现了直径＜1cm的癌.

　　胃液分析意义不大.

治疗

　　如有可能,切除肿瘤是治愈的唯一希望,若肿瘤限于粘膜和粘膜下,预后是良好的.在美国,绝大多数患者在手术时,癌肿已较广泛,因此效果很差.在日本,通过肿瘤普查发现早期胃癌,手术效果较好.胃的原发性淋巴瘤比癌肿的手术效果要好,有可能长期存活,甚至治愈,尤其是恶性淋巴瘤.对伴恶性溃疡的胃腺癌患者有很好的结局,这可能是因为溃疡使他们早期就诊.化疗对伴转移的肿瘤患者可能具有姑息价值；放疗和化疗联合应用可用于不能切除的局部肿瘤患者,但结果一般是令人失望的.胃切除术后辅助化疗或联合使用化疗和放疗尚处于验证阶段.

　　癌肿的外科手术包括切除胃的大部分或全部及其邻近淋巴结.转移或广泛的肿瘤不能治愈.是否施行姑息手术(如幽门梗阻旁路的胃肠吻合术)取决于能否改善患者的生活质量.